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关于做好油田职工2018年底医疗费用报销、结算等医疗保险相关工作的通知
2018-12-13 09:03   审核人:

各参保单位:

为做好油田职工2018年年底医疗费用报销、结算等医疗保险相关工作,现将有关事宜通知如下:

一、医疗费用的结算、报销

2018年1月1日至2018年12月31日期间发生的医疗费用属2018年度的结算、报销范围(12月21日至12月31日期间发生的医疗费用下一年度结算、报销)。时间的确定以医疗费收费票据为准。

1、普通门(急)诊医疗费用的结算、报销

职工发生的现金支付的普通门(急)诊医疗费用,如账户金有余额者,于20日前送交附近的社保所报销。

2、门诊慢性病医疗费用的结算、报销

参保人员转诊慢性病医疗费用,要在12月20日前到所属社保所报销。

3、住院医疗费用的审核、考核、结算、报销

2018年度参保人员局外转诊、异地安置(居住)、局外急诊以及局内现金结算发生的住院医疗费,要在12月20日前到所属社保所报销。

4、职工门诊大额医疗费用结算、补助办理

参保职工因异地安置(居住)、单位长期驻外、转诊以及定点医院不具备持卡联网结算条件时发生的、使用现金结算的普通门诊医疗费,可以到社保所申办门诊大额医疗费补助。辖区各单位要统一收集,于2019年1月份送交所内处理,(其中热电联供、胜利学院、职业学院、新邦公司上旬报送资料,供水公司、胜利建工中旬报送资料),由于医疗保险和医疗机构面临移交及政策调整,各单位要充分重视,要及时将本通知向领导汇报、合理安排工作,并务必传达到每位参保职工,确保年底参保人员医疗费报销、结算等工作顺利完成。

5、高值药品报销

根据鲁社保发〔2018〕17 号文件及鲁人社〔2018〕357号文件精神,为充分发挥高值药品(具体名单见附件1)的精准保障作用,结合油田实际,对高值药品报销工作做如下安排。

参保职工符合规定使用的高值药品费用,可以到社保所申请报销。报销时须提交以下资料,高值药品使用评估表或者其他符合限定支付范围的证明材料(如住院病案复印件、门诊诊断证明、医院医嘱、基因检测报告等)、收费票据、门诊处方、住院收费明细、银行卡号等。社保所收集相关报销资料,填写《高值药品申报汇总表》(附件2),各单位通知辖区职工务必于2019年1月5日前将相关资料报送至社保所,社保中心医疗工伤室将组织专业人员,在2019年1月16日至1月31日期间集中审核、报销,,高值药品报销比例为76.5%,自负部分可以作为医疗救助申报基数。

二、慢性病定点医院变更及异地安置(居住)定点医院审批

1、职工门诊慢性病定点医院变更。参保职工已经鉴定有恶性肿瘤、肾功能衰竭透析、精神分裂症、组织器官移植术后等四种规定病种需要变更定点医院的,由本人提出申请,就近或视医院医疗条件重新选定定点医院,填写《慢性病定点医院变更审批表》。社保所于12月25日至31日期间,在社保信息系统中予以变更。其他的肝硬化等7种规定病种不需要变更,其2019年1月1日后费用由门诊统筹解决。

2、异地安置(定居)人员定点医院审批。参保人员申请办理异地安置(居住)或已经办理异地安置(居住)手续需要变更定点医院的,由本人提出申请,填写《异地安置(居住)人员医疗保险审批表》,经单位核实、签章后,各社保所于12月25日至31日在社保信息系统中予以维护(可以设置3家定点医院)。

三、职工团体商业医疗保险索赔和医疗救助工作

1、职工团体商业医疗保险索赔

需要办理2018年度团体商业医疗保险索赔的参保职工,本人提出申请,到社保所打印《索赔申请书》后,在2019年6月30前去太平洋保险公司办理索赔手续,预期不办理相关手续的视为自动放弃。

2、职工医疗救助

2018年度职工医疗救助工作,社保所不再负责办理,由社保中心从社保信息系统中提取数据,生成“2018年度职工医疗救助花名册”,转交局工会,由局工会统一发放医疗救助金。

2017年度及以前符合医疗救助条件的,由社保所收集材料,按照往年流程办理。

四、医疗保险个人账户金结转

1、2018年度基本医疗保险个人账户金结转的人员范围为2018年12月31日在册的参保人员,结转业务在12月31日由社保中心统一处理。

2、基本医疗保险个人账户金余额中2017年12月31日以前的结余资金,按3个月期整存整取银行存款年利率1.1%计息,2018年的结余资金按银行活期储蓄年利率0.35%计半年利息,本金和利息转入下年度基本医疗保险个人账户。

 

附件1.高值药品信息表

 

 

                                     社会保险管理中心

                                  二〇一八年十二月十二日

 

附件【附件1_高值药品信息表(1)2019.xlsx已下载
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